askep nyeri

      Latar Belakang
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan.
Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.
Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.
Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2         Tujuan
1.2.1   Tujuan umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen keperawatan.

1.2.2   Tujuan khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data
2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3         Manfaat Penulisan
1.3.1   Bagi klien
Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.

1.3.2   Bagi penulis
Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3   Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa nyaman “nyeri”.

1.3.4   Bagi lahan praktek
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang mungkin timbul.

1.4         Cara Pengumpulan Data
1.4.1   Wawancara
Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2   Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3   Study dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan laboratorium seta pemeriksaan penunjang.

1.4.4   Study pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan keperawatan.

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

2.1  Definisi

• Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

• Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

• Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan rasa nyeri.

• Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)

2.2  Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.3  Klaisifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

No	Karakteristik	Nyeri Akut	Nyeri Kronis
1.	Pengalaman	Suatu kejadian	Situasi, status eksistensi
2.		Sebab eksternal atau penyakit dalam	Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
3.	Serangan	Mendadak	Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung
4.	Waktu	Sampai 6 bulan	Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun
5.	Pertanyaan nyeri	Daerah nyeri tidak di ketahui secara pasti	Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan)
6.	Gejala klinis	Pola respon yang khas dengan gejala yang lebih terbatas	Pola respon yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
7.	Perjalanan	Biasanya berkurang beberapa saat	Penderita meningkat setelah beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik  yang timbul akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.
4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur syaraf.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.4  Stimulus Nyeri
Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

• Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
• Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.
• Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

2.5  Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).

• Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

• Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel.

• Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

• Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.6  Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

• Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
• Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
• Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat.

• Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan mental.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.7  SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.

(Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

• UPAYA MENGATASI NYERI

1. Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja à sistem syaraf sentral

• TINGKAT NYERI

1. Menurut Kozier

0                 à tidak nyeri
1, 2, 3, 4     à ringan
5, 6             à sedang
7, 8, 9         à berat
10               à sangat

1. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1          à tidak nyeri
2          à ringan
3          à tidak nyaman
4          à Distressing
5          à Novible (berat)
6          à exeros clating (sangat berat)

1. Menurut Maxwell (1989)

1          à tidak nyeri
2          à ringan
3          à sedang
4          à berat

1. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

0

5

4

3

1

2

    
Keterangan :
1          : tidak nyeri
2          : nyeri ringan
3          : nyeri sedang
4          : nyeri berat
5          : nyeri sangat berat
6          : nyeri hebat

(Wahid Iqbal Mubarok, SKM, 2008, 213)

2.8  ETIOLOGI

1. Trauma
   1. Mekanik   (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
   2. Thermis     (panas dan dingin)
   3. Chemis     (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
   4. Elektris     (listrik)
   5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.

1. Trauma Psikologis

Keluhan yang berhubungan dengan psikologis

1. Gangguan sirkulasi

Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh

1. Neuplasma

Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor
Misalnya : tumor

2.9  GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis

• Peningkatan tekanan darah
• Peningkatan suhu
• Peningkatan respirasi

1. Respon muskular

• Gelisah
• Meraba
• Membatasi respirasi

1. Respon emosional

• Perubahan perilaku
• Iritable, merintih dan menangis
• Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

• Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

• Keluhan yang paling dirasakan klien
  • Klien mengatakan nyeri
    • P    : Paliatif     : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
    • Q   : Qualitatif :  Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
    • R    : Regio       :  Daerah perjalan nyeri
    • S    : Severe      :  Keparahan atau intensitas nyeri
    • T    : Time         :  Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

• Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan
• Perilaku                   : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
• Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
   1. I  :  Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R :  Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

1. I  :  Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R :  Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
   1. I  :  Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya 

R :  Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I  :  Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R :  Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai

1. I  :  Anjurkan pasien untuk beristirahat

R :  Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
   1. I  :  Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R :  Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I  :  Ciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Memberikan ketenangan pada pasien

1. I  :  Kolaborasi dengan tim medis

R :  Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
   1. I  :  Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R :  Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I  :  Menciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I  :  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I  :  Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

• Hilangnya perasaan nyeri
• Menurunnya intensitas nyeri
• Adanya respon fisiologis yang baik
• Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

 BAB III

TINJAUAN KASUS

1. I.              PENGKAJIAN

Tanggal MRS         :     24 Juli 2010      jam 12.30 WIB
Tanggal pengkajian       :            26 Juli 2010     jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
   1. Identitas  Pasien

Nama                         : Tn. ”K”
Umur                          : 49 tahun
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Agama                       : Islam
Status Marital            : Menikah
Suku Bangsa              : Indonesia / Jawa
Alamat                       : Betek Mojoagung
Pekerjaan                   : Swasta

1. Penanggung Jawab   

Nama                         : Ny. ”K”
Umur                          : 45 tahun
Jenis Kelamin             : Perempuan
Agama                       : Islam
Status                         : Istri
Pekerjaan                   : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
   1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif
   1. K/U             : Lemah

Kesadaran   : Composmentis

1. TTV

TD    : 130/90 mmHg
N       : 82 x/menit
D       : 36,5 ^oC
RR    : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P     : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat
Q    : Tersayat
R    : Kepala
S     : Berat (8-9)
T     : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)
   1. Kepala

Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)
Perkusi        :  Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)
Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan
Perkusi        :  ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih
Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas
Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan
Perkusi    : Reflek patella (+/+)
Kekuatan Otot

AKA 5	AKI 5
5 BKA	5 BKI

Keterangan :
AKA   : Atas Kanan,              BKA : Bawah Kanan
AKI     : Atas Kiri,                  BKI   : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
   1. Pola fungsi kesehatan
      1. Persepsi terhadap kesehatan

• Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

• Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

• Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS	Di rumah					Di rumah sakit
	skor					skor
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Mandi	Ö						Ö
Berpakaian	Ö						Ö
Berdandan	Ö						Ö
Mobilisasi ditempat tidur	Ö							Ö
Pindah	Ö							Ö
Merapikan tempat tidur	Ö							Ö

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah           :  Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak
Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit :  Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah           :  Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)
Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)
Di rumah sakit :  Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah           :  BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas
BAB :  3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas
Di rumah sakit :  BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)
BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah           :  Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit :  Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

• Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI	HASIL	NILAI NORMAL
CELL DYN -    Hemoglobin -    Leukosit -    Hematokrit -    Eritrosit -    Trombosit LED KIMIA KLINIK -    Glukosa sewaktu -    Billirubin T -    Billrubin D -    SGOT -    SGPT -    Kreatinin serum -    Urea -    Asam urat IMUNOLOGI -    HBS Ag (RPHA) -    Anti HBS (RPHA)	-    -    10,4 -    7.000 -    34,8 -    4.260.000 -    466.000 -    29/53 -    116 -    0,93 -    0,37 -    68 -    29 -    1,17 -    16,5 -    5,37 -    Positif -    Negatif	-    11,4 – 17,7 g/dl -    4.700 – 10.300 /cmm -    37 – 48 % -    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul -    150.000 – 350.000 / cmm -    0 – 20 /jam -    < 140 mg/dl -    0,3 – 1,0 mg/dl -    < 0,25 ng/dl -    < 38 u/l -    40 u/l -    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl -    10 – 50 mg/dl -    3,6 – 7,0 mg/dl

• Terapi pengobatan

-          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)
-          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)
-          Acran                   3 x 1 (1 ampul)
-          Hepa Q                3 x sehari
-          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)
-          Myamit                3 x 1 tablet/oral

1. II.           ANALISIS DATA

Data	Etiologi	Masalah
Ds  :  Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do :  kesadaran composmentis K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg          : N   : 85 x/menit            S    : 37,3 oC            RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata    : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut   : mukosa bibir kering -       Terpasang infus Rl di tangan  kanan -       Pola nutrisi Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari -       Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4	Pembesaran hepar yang mendesak organ lain	Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

1. III.        RENCANA KEPERAWATAN

Nama                         : Tn. ”K”

Dx Keperawatan	PERENCANAAN		RASIONAL
	TUJUAN DAN KRITERIA	INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan Dx :  pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan Do :  K/U lemah -    Wajah pasien menyeringai -    Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah -    Sklera kuning -    Abdomen kembung -    Perut bagian kanan sedikit membesar -    Skala nyeri 3 maxwell -    Kuku kuning -    Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg          : N   : 85 x/menit            RR : 20 x/menit            S    : 37,5 oC	Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria -          pasien mengatakan nyerinya berkurang -          ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan -          skala nyeri 1 (maxwell) -          pasien dalam keadaan tenang -          keadaan umum pasien membaik	HE (health education) -      lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya -      jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien Tindakan mandiri -      Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat -      Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi -      Memposisikan pasien senyaman mungkin Observasi -      Observasi TTV -      Skala nyeri kolaborasi dengan tim medis	Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik -      Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien -      Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien -      Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat - mengetahui perkembangan setiap harinya -      Mengetahui seberapa nyeri  yang dialami pasien pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien Menjaga kebersihan tubuh pasien meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

1. IV.        IMPLEMENTASI

Nama      : Tn. ”K”
Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal	Jam	No	Action	Respon
26 Juli 2010	14.00	1	Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)	1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif
	14.30	2	Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N    : 75 x/menit S     : 36,5 oC RR  : 24 x/menit	2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif
	14.40	3	Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien	3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat
	14.45	4	Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku	4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit
	15.00	5	Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering	5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat
	15.15	6	Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup	6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat
	15.30	7	Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis -      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul -      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul -      Infus Rl 7 tetes/menit -      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral -      Caprob        2×1 ampul/IV drip -      Tomit          2×1 ampul/IV drip	7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Tanggal	Jam	No	Action	Respon
27 Juli 2010	07.00	1	Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S	1. pasien dan keluarga kooperatif
	08.00	2	Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S     : 37 oC N    : 82 x/menit RR  : 24 x/menit	2. pasien bersedia diperika dan kooperatif
	08.15	3	Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien	3. pasien merasa nyaman dan rileks
	08.30	4	Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering	4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga
	09.00	5	Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul	5. pasien kooperatif dan merasa nyaman
	09.30	6	Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup	6. pasien kooperatif

1. V.           CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No	Tanggal	Dx keperawatan	Perkembangan
1	26-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri pada perut O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N   : 79 x/menit RR : 24 x/menit S    : 36,5 oC Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Acran 3×1 gr - Ranitidin 2×1 gram (1 inj)
2	27-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N   : 80 x/menit S    : 36 oC RR : 22 x/menit A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Ranitidin 3×1 gram (1 inj) - Acran 3×1 gr - terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering
3	28-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O   :  K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S    : 37 oC N   : 80 x/menit RR : 20 x/menit A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk) - Deksal 2×1 gram (injk)
4	29-07-2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O   :  K/U membaik Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N   : 78 x/menit S    : 37 oC RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A   :  masalah teratasi sebagian P    :  intervensi dilanjutkan - Mengkaji status nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI.             EVALUASI

No	Tanggal / Jam	Diagnosis Keperawatan	Evaluasi
1	29 Juli 2010	Gangguan rasa nyaman “nyeri”	S   :  Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O  :  Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital TD    : 130/90 mmHg S       : 37 oC N      : 80 x/menit RR    : 24 x/menit A  :  masalah teratasi P   :  intervensi dihentikan pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218
Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009
Djojobiroto Dr. Respirologi  Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005